寧夏銀川「6·21」特別重大燃氣爆炸事故調查報告公布　共有五個原因

大公文匯網綜合央視新聞、新華社報道，日前，國務院常務會議審議通過了寧夏銀川富洋燒烤店「6·21」特別重大燃氣爆炸事故調查報告。

2023年6月21日20時37分許，寧夏回族自治區銀川市興慶區富洋燒烤民族街店發生一起特別重大燃氣爆炸事故，造成31人死亡、7人受傷，直接經濟損失5114.5萬元。經國務院事故調查組調查認定，這是一起因相關企業違法違規檢驗、經營，並配送不符合標準的液化石油氣瓶，燒烤店在使用中違規操作發生洩漏爆炸，地方黨委政府及其有關部門履職不到位、燃氣安全失管失控，造成的生產安全責任事故。

事故調查組通過對事故現場進行勘查、取樣、檢測，經水介質模擬液化石油氣噴射試驗和液化石油氣洩漏燃燒實驗驗證，以及委託第三方機構進行爆炸數值模擬，調查認定事故的直接原因是：液化石油氣配送企業違規向燒烤店配送有氣相閥和液相閥的「雙嘴瓶」，店員誤將氣相閥調壓器接到液相閥上，使用發現異常後擅自拆卸安裝調壓器造成液化石油氣洩漏，處置時又誤將閥門反向開大，導致大量洩漏噴出，與空氣混合達到爆炸極限，遇廚房內明火發生爆炸進而起火。由於沒有組織疏散、唯一樓梯通道被炸毀的隔牆嚴重堵塞、二樓臨街窗戶被封堵並被錨固焊接的鋼製廣告牌完全阻擋，嚴重影響人員逃生，導致傷亡擴大。

這起事故主要有以下五個方面原因：

一是送錯氣瓶。富洋燒烤店用氣設施沒有氣化裝置，按規定只能使用僅有氣相閥的「單嘴瓶」，而配送公司卻違規配送了「雙嘴瓶」。

二是接錯瓶閥。店內的「雙嘴瓶」調壓器本來接在氣相閥上，但事發前一天晚上，燒烤店員工為方便打掃衞生，卸下調壓器，旋轉移出「雙嘴瓶」，但在移回原位時液相閥和氣相閥朝向異位，員工誤把液相閥當成了氣相閥，並將調壓器錯接到液相閥上。一旦開閥使用，極易導致調壓器損壞、液化石油氣洩漏。

三是擅自拆裝。事發當天晚上，店員擰開閥門用氣燒烤時發現異常、聞到異味，相繼兩次擅自拆卸安裝調壓器，在第三次卸下調壓器後又違規拆解，發現損壞後致電詢問配送公司，但沒有聽從勸阻，自行購置劣質調壓器又接回液相閥上。在第四次拆卸調壓器時，由於未關閉閥門發生洩漏，此時本應緊急關閉閥門，卻誤將閥門反向開大，處置中又誤拉連接軟管，使接口進一步鬆動，導致洩漏加劇。

四是洩漏爆炸。經模擬測算，洩漏的液化石油氣平均濃度達到4%~5%，達到爆炸極限，事發時因現場有正在使用天然氣烹煮的灶具，洩漏的液化石油氣與空氣混合達到爆炸極限遇到明火發生爆炸，進而引發起火。

五是傷亡擴大。沒有組織疏散，燒烤店經理讓店員趕快報警，但沒有通知一、二樓顧客撤離，錯失了人員逃生的最佳時機；唯一樓梯通道被堵，富洋燒烤店作為具有卡拉OK功能的餐廳本應有2個樓梯通道，但實際只有1個，又被炸毀的隔牆、冰箱等物體嚴重堵塞，二樓部分被困人員無法通過該處逃生；二樓臨街窗戶被堵，店主在裝修卡拉OK包房時為隔音用裝飾板、岩棉等封堵成牆，又採用錨固焊接的鋼製廣告牌將其完全封堵，造成「堵上加堵」，致使二樓部分被困人員無法通過窗戶逃生，最終造成二樓被困人員傷亡擴大。

事故調查組查明了地方黨委政府和有關部門單位職責落實方面存在的問題。

一是專項整治敷衍了事。2020年以來國務院安委會和住房城鄉建設、市場監管等部門先後組織開展了多次專項整治，但寧夏回族自治區、銀川市、興慶區部署遲緩、推動不力，流於形式、層層拖延衰減，致使50公斤「雙嘴瓶」違規檢驗、充裝、配送、使用等全鏈條突出問題隱患沒有得到有效整治。

二是源頭管理失職失責。2021年3月住房城鄉建設部牽頭會同五部委印發關於加強瓶裝液化氣安全管理的指導意見，文件到了寧夏回族自治區住房城鄉建設廳，主要負責人一批了之，從主管副職到業務處室、工作人員也都一閱了之，既沒有轉發更沒有研究提出落實措施，致使這一全國性的專項工作在寧夏斷檔落空。充裝公司寧夏龍江公司2016年申領燃氣經營許可證時，無一人持有從業人員資格證書，法定代表人也無資格證書，但銀川市燃氣主管、行政審批部門層層把關卻層層失守，為其發證。監管和審批部門不履職不作為，在源頭管理上就為事故埋下了重大安全隱患。

三是氣瓶檢驗充裝弄虛作假。2018年市場監管總局發文要求，「雙嘴瓶」必須符合液相閥與氣相閥口徑有明顯區別的規定，以避免接錯導致事故。但負責檢驗的寧夏國華公司沒有執行該要求，對送檢的涉事氣瓶沒有更換大口徑液相閥，致使不符合標準的涉事氣瓶通過檢驗，流入市場繼續使用，帶來嚴重安全隱患。

四是燃氣經營配送使用管理混亂。涉事燃氣經營配送公司無燃氣經營許可證，長期非法從事燃氣經營活動，但銀川市燃氣管理部門只管「合法不管非法」，從未對該公司進行監督檢查。且該公司配送人員不掌握燃氣知識和檢修、搶險等技能，沒有告知富洋燒烤店「雙嘴瓶」的接錯風險，任由餐飲用戶自行更換。

五是餐飲場所安全失管漏管。銀川市燃氣管理部門只將燃氣經營企業作為管理對象，未有效督促加強餐飲場所等用戶端的監管和指導。銀川市餐飲企業共1.2萬餘家，市商務局擅自縮小管理範圍，只對274家「在庫」餐飲企業和大型商業綜合體進行安全管理，致使富洋燒烤店等此類餐廳長期遊離於行業管理之外。

六是執法檢查寬鬆軟虛。在全國城鎮燃氣安全排查整治期間的2022年2月至8月，銀川市在1萬多家燃氣使用單位中僅執法檢查20家，實施行政處罰500元，力度明顯偏軟；銀川市綜合執法監督局在燃氣行業日常執法中不主動作為，坐等燃氣管理部門送線索上門，2019年成立以來僅主動查辦1起燃氣案件。

經中共中央批准，中央紀委對寧夏回族自治區黨委常委，自治區政府黨組副書記、副主席陳春平，自治區黨委常委、銀川市委書記趙旭輝在寧夏銀川富洋燒烤店「6·21」特別重大燃氣爆炸事故中的失職失責問題進行了立案審查。

寧夏回族自治區公安機關對涉嫌違法犯罪的15名涉案人員立案偵查。寧夏回族自治區紀檢監察機關、中央紀委國家監委駐應急管理部紀檢監察組等按照幹部管理權限，依規依紀依法對事故中涉嫌違紀違法的66名公職人員進行嚴肅追責問責。