乳癌瑣碎事（54）：乳癌電療皮膚護理新資訊（2）
乳癌瑣碎事
2023.03.10 12:02:00
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之前文章提及到如何處理放射性皮膚炎，隨着電療技術的進步，以及更多病人知道如何護理皮膚， 減少了病人電療後所引起的放射性皮膚炎。不同的電療技術如何改善電療所引起的放射性皮膚炎？其實主要是透過精準的電療方式，如弧形調控 (VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy)以及低分次電療 (Hypofractionation)，以減少放射性皮膚炎的問題。
精準的電療方式如何減少放射性皮膚炎？
傳統的電療方法是以三維電療技術(3D conformal )，透過兩個入射角度將輻射照射乳房：
上圖是電療設計的電腦掃描，顯示了病人乳房的橫切面。由於影像是以俯望的角度拍攝，即由腳向頭的方向，而照射治療的是左邊乳房，這幅圖顯示了兩個電療的角度照射左邊的乳房。由於這個方法比較簡單直接，即用橫掃的方式照射整個左邊乳房，所以並不能減低照射乳房皮膚的電療劑量。
至於精準的電療方法，例如弧形調控 (VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy)，是採用特別的reverse planning 電腦系統的計算法，除了從多角度照射左邊的乳房，亦會調整照射的形狀，並控制每個入射角度的劑量，從而規劃出最有效攻擊目標，同時將副作用減至最小。所以， 除了可以指定乳房位置所需的特定劑量外，還可以指定周邊重要的器官，例如心臟、肺，以及乳房皮膚的電療劑量，如果皮膚不是高風險復發的地方，醫生便可以透過電腦系統做到保留皮膚（Skin sparing）的效果，從而減低放射性皮膚炎的機會。
弧形調控 (VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy)
從上圖大家可見，電療高劑量的位置集中於乳房，盡量壓低劑量減少影響附近的器官。由於分薄了電療劑量，減少對其他器官的副作用，亦有人擔心這些精準度高的電療方式有機會增加更多位置患上電療所引起的二次腫瘤的風險，這些一直都是近十多年來學界一直激烈討論的話題。但是直到現在為止，除了兒科病人的數據比較多外，普及被廣泛應用的精準電療方式暫時數據顯示增加病人出現輻射所導致的腫瘤問題。
為何低分次電療 (Hypofractionation)效果更好？
乳房電療其實涵蓋很多概念，首先要知道涵蓋的位置，例如乳房（部分乳房切除手術的病人）、 胸壁（整個乳房切除手術的病人）以及是否需要覆蓋乳房附近淋巴區域的位置，即是區域淋巴照射(Regional nodal irradiation，RNI)。由於概念比較複雜，現在只集中講解整個乳房術後電療的次數。
傳統乳房電療 (Conventional fractionation)最常聽到的次數是 25+5, 即是「全乳」電療25次，然後在高風險位置（傷口位置附近）再做5次加強電療。現在比較多採用的低分次電療 (Hypofractionation) 15+5 或低分次電療+同步加強(Hypofractionation + simultaneous integrated boost (SIB)) 15次，即是將之後5次的加強電療同步融入全乳房的15次電療當中），令病人覺得很迷茫，究竟要多少次才是最理想的治療方案？
治療效果 15+5=25+5？
大家或會覺得很奇怪，減少電療次數不就是等於減少電療的劑量嗎？那麼副作用當然比較少， 會不會影響治療的效果？實情當然不是大家想象中的簡單算式！要計算輻射對人體的影響，絕對不是簡單的加減乘除，放射生物學以及輻射物理學都是每一位臨床腫瘤科醫生的入門必修科，除了電療的次數，每次電療處方的劑量，經過複雜的訊息運算，以及不同細胞對不同劑量的輻射的不同反應，從而計算總劑量以及生物有效劑量。所以在總劑量的運算中， 25+5其實和15+5是差不多，所以有着同等的抗癌效果！
（由於今次談論的題目比較複雜，所以不會另外講解低分次電療+同步加強(Hypofractionation + simultaneous integrated boost (SIB)) 15次）
電療次數15+5 既然治療是同等效果，為何副作用可以減少？
這個就是放射生物學特別的地方，因為不同的正常細胞以及癌細胞對每次放射治療輻射的劑量敏感度都不同，行內稱之為α/β ratio，透過一條複雜的公式計算細胞存活率，最理想的情況當然只是殺癌細胞，但不會影響正常細胞，所以電療身體不同的地方，腫瘤本身的α/β ratio以及周邊器官的α/β ratio和整個電療處方都有影響。透過調整電療次數，每次電療的劑量以及整個電療的總劑量，希望清除癌細胞，達至最佳治療效果的同時，也盡量減少周邊正常細胞的影響。由於乳房腫瘤的α/β ratio比其他腫瘤都較低，同步加強(hypofractionation)的電療方式對比傳統的電療方式更能達致效果。
早在十多年前，第一項隨機試驗在加拿大進行，測試了42.5 Gy的 16 次分次對比 50Gy的 25次分次電療；其後英國進行的隨機研究（START 試驗）測試了40.05 Gy的 15 次分次對比 50 Gy 的 25 次分次電療，一致都達到同等效果局部控制，同時亦可以減少放射性皮膚炎。
其實當大家還在了解25+5對比15+5時，在2022年尾，英國已經開始採用極低分次電療(Ultra-hypofractionation)，現在英國乳房電療只需要5次！相信這個次數甚至令大家超乎想象！其實，除了乳房電療，其他腫瘤的電療，例如前列腺癌亦是趨向低分次電療方式，大家可能注意得到，立體定位電療的技術，其實亦屬於極低分次的電療方式，透過2次至5次的精準度而極高劑量的電療大幅提高腫瘤受控的機會。
低分次電療是電療的大趨勢
低分次電療除了有同等的治療效果外，亦可以減少急性放射性皮膚炎，減少病人出入醫院的次數，公立醫院可以抽取更多資源治療其他病人。對於在私家醫院接受電療的病人，治療費用與治療的次數掛鉤，所以減少次數亦可以減少治療開支，絕對是一個多贏的方案！所以在世界各地這個方式是大行其道的，絕對是現時治療的大趨勢！
加強的皮膚護理意識
除了改良電療技術，病人教育也是非常重要！這一點以前往往被忽略的！以前只會教病人電療期間不要胡亂塗搽護膚品，但這個做法其實已經過時了。電療期間記緊要注意皮膚護理，一般從三大方向着手：減少對皮膚的摩擦（避免穿着有鋼線的胸圍），減少對皮膚的刺激（減少洗髮露及沐浴露接觸到電療範圍的皮膚）以及為皮膚保濕。
對於皮膚保濕這一點，可以選擇一些為電療皮膚而設的藥膏或者柔軟、吸水性良好的矽膠泡敷料，非粘附性、水凝膠或水膠體敷料（例如Mepitel film, Strata XRT），這些敷料或藥膏除了可以用來紓緩放射性皮膚炎外，亦可以用於預防放射性皮膚炎。至於哪一種產品最為適合？就要視乎病人個別的情況而定，建議跟醫護人員討論，進一步了解最適合自己的方法！
最後，當完成電療後，亦要定時由醫護人員跟進皮膚狀況，最理想的情況是有醫護人員教導如何按摩乳房，有助進一步減少長遠電療所引起的乳房纖維化的問題。
總括而言，透過不同的電療技術資訊，加強病人皮膚護理的意識，現時經改良的電療，以及治療後的保養已經大幅改善電療後的皮膚和乳房的長期後遺症，所以絕對不是大家想象的那麼恐怖。
參考資料：
https://www.uptodate.com/contents/radiation-dermatitis
臨床腫瘤科專科醫生
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