養和專欄｜痛風面面觀 (2)

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養和專欄

2022.01.10 13:20:26

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上期講解痛風的病徵及成因，本文將介紹痛風的治療及預防方法：

藥物治療

急性痛風

治療急性痛風的藥物均作消炎之用，但不能降低血尿酸濃度。常見治療急性痛風的藥物包括非類固醇消炎止痛藥、秋水仙鹼和類固醇。由於藥物的療效大致一樣，所以藥物的選擇主要取決於患者以往對藥物的反應，以及藥物的安全性。

非類固醇消炎止痛藥（NSAID）包含非選擇性及選擇性COX-2抑制劑。總括而言，此類止痛藥的副作用包括影響心血管、胃部、腎臟和凝血功能。如患有嚴重心臟病和腎衰竭病人，應盡量避免使用非類固醇消炎止痛藥。

秋水仙鹼最常見的副作用，包括腸胃不適及肚瀉。如用作預防急性痛風，由於服用時間較長，有機會和其他藥物（例如降膽固醇藥物和克拉黴素等）產生相互作用。此外，由於秋水仙鹼主要經由腎臟排出體外，所以腎衰竭患者亦應避免長期服用秋水仙鹼。

短暫使用類固醇並不會增加感染風險，惟有機會導致長期服用類固醇的副作用。如急性痛風影響較大的關節，類固醇亦可直接注射入關節內。

此外，服用藥物的時間會直接影響其功效。越早服用治療急性痛風藥物，炎症越容易受到控制，治療效果亦更佳。如果屬急性痛風病情嚴重、經常復發或病人因副作用不能使用上述藥物的人士，可考慮使用生物製劑。白介素1是引致急性痛風的最主要發炎因子，所以使用白介素1抑制劑可有效紓緩急性痛風的症狀。不過生物製劑價錢比較昂貴，亦可能會降低抵抗力，所以在使用前必須排除感染的可能性。

控制血尿酸濃度

很多患者誤以為痛風只是間歇性病症，並不是長期病患，所以毋須長期服藥降低血尿酸濃度。其實痛風是高尿酸血症的警號之一，要妥善處理痛風等併發症，關鍵在於治本。

尿酸值每分升高1毫克，高血壓風險便會增加13%，高尿酸患者患心血管病的風險和死亡率分別會增加46%及34%，中風的風險亦會增加41%。如血尿酸濃度高於每分升8毫克，腎衰竭風險亦會較常人高出9倍，故此大部分痛風患者都應該服用降尿酸藥，以控制尿酸水平。根據2016年歐洲抗風濕聯盟的指引，如痛風患者每年有多於一次痛風發作、曾患有腎結石、早於40歲前出現急性痛風或血尿酸濃度高於每分升8毫克，便應考慮服用降尿酸藥。

香港僅有25%痛風患者正長期服用降尿酸藥。其中一個原因是很多痛風患者都有一個誤解，以為飲食戒口便可有效控制血尿酸濃度。其實，食物中的嘌呤是DNA的原料之一，存在於所有動植物細胞，無法完全避免。此外，體內尿酸只有兩成由食物所含的嘌呤轉化而成，意味即使完全避免含高嘌呤的食物，亦無法有效降低血尿酸濃度。

降尿酸藥大致分為兩類，阻止尿酸製造或促進尿酸經腎臟排出。別嘌醇(Allopurinol)和非布司他屬黃嘌呤氧化酶抑制劑，可有效阻止尿酸製造。別嘌醇是沿用多年之傳統藥物，降血尿酸的療效良好，亦能在數年間逐漸溶解關節內的尿酸鹽。可惜部分患者因腎功能較差而需限制藥物劑量，降低治療效果，無法有效控制血尿酸濃度。此外，別嘌醇可引致過敏反應，雖然機會不大，但程度可以非常嚴重。患者可能會出現發燒、全身疼痛、紅斑、黏膜部位潰瘍以及皮膚有不同程度的脫落，如出現中毒性皮膚壞死溶解症，死亡率更可高達50%。

如病人帶有HLA-B*5801遺傳基因，對別嘌醇過敏的機會可高出200倍。根據研究顯示，98%以上對別嘌醇過敏患者都帶有這個遺傳基因。HLA-B*5801遺傳基因在中國人中亦非常常見，大概每10人中便有1人有此遺傳基因。不過，由於對別嘌醇過敏的情況並不常見，所以遺傳因素並非是對別嘌醇過敏的唯一原因，但為安全起見，如基因測試證實帶有HLA-B*5801，建議不宜服用別嘌醇。

非布司他(Febuxostat)是較新的降尿酸藥，功效比別嘌醇高，對別嘌醇無效的痛風患者可以考慮服用，惟此藥比較昂貴。雖然非布司他和別嘌醇同屬黃嘌呤氧化酶抑制劑，但是對別嘌醇過敏並不代表會同樣對非布司他過敏，患者可以安心服用。

丙磺舒(Probenecid)的功效是促進尿酸經腎臟排出。如別嘌醇無效，痛風患者可考慮單獨使用丙磺舒或與別嘌醇合併治療。丙磺舒會增加尿液中尿酸的濃度，有機會引致腎結石。此外，腎功能下降亦會明顯影響丙磺舒的功效。

治療及跟進

控制血尿酸濃度和控制血壓、血糖和膽固醇一樣，必須達致治療目標。根據國際標準，服用降尿酸藥後，血尿酸濃度應控制在每分升6毫克或以下。達致治療目標後，沉澱於關節和軟組織內的尿酸鹽會逐漸溶解，急性痛風發作亦隨之減少。不過值得注意的是，在尿酸鹽溶解初期，由於關節內尿酸鹽的濃度和結構都有所改變，可能會短暫增加痛風復發的風險。按照痛風的嚴重程度，這段時期可維持約六個月，所以風濕病科專科醫生可能會處方秋水仙鹼或其他藥物以預防患者痛風發作。

除控制痛風發作外，服用降尿酸藥亦可減低心臟病發的風險、改善心臟衰竭的情況及死亡率。近期研究亦顯示，如血尿酸濃度達致治療目標，亦可大幅降低腎衰竭的風險。不過血尿酸濃度並非越低越好，如果血尿酸濃度長期過低，患上柏金遜症、腦退化和運動神經元病的風險可能會較高。因此，醫生會建議患者定期覆診並檢驗血尿酸濃度，從而準確調較藥物的劑量。